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FORMULAIRE DE SANTÉ - Soin Sonore Méthode Forest

Merci de remplir ce formulaire avant votre première séance de soin sonore. Toutes les informations fournies resteront confidentielles et serviront à adapter les séances à vos besoins spécifiques.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET SANTÉ GÉNÉRALE

Conditions médicales diagnostiquées (diabète, hypertension, arthrite, troubles hormonaux, etc.) ? (Si oui, précisez) : 

Avez-vous eu un accident cérébral ?

Faites-vous des pertes de connaissances ?

Allergies sévères alimentaires, médicamenteuses ou environnementales ? (Si oui, précisez) : 

Interventions chirurgicales passées ? (Si oui, précisez) :  

Antécédents de blessures, fractures ? (Si oui, précisez) : 

Avez-vous eu un infarctus ?

Avez-vous un pacemaker ?

Avez-vous un traitement pour l'épilepsie ?

Avez-vous de l'angine de poitrine ?

Avez-vous de la bronchite chronique ?

Êtes-vous enceinte ?

Autre maladie ? (Si oui, précisez) :

Quels sont vos objectifs pour cette séance de sonothérapie ?

Consentement éclairé aux séances de Sonothérapie 

Toucher par les Sons® 

Veuillez s’il vous plait cocher les cases suivantes : 

Je, soussigné(e), déclare avoir fourni des informations complètes et exactes concernant mon état de santé. 

J'ai eu l'opportunité de poser toutes les questions nécessaires concernant cette pratique et je consens 

à participer librement et en toute connaissance de cause.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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